Заявление на изготовление сертификата ключа проверки
электронной подписи (СКПЭП)

_______________________________________________________________________________________________ (полное наименование организации, включая организационно-правовую форму, либо ФИО ФЛ, в том числе ИП-заявителя)
в лице _________________________________________________________________________________________
              (должность, ФИО руководителя или иного уполномоченного представителя организации-заявителя, либо ФИО ФЛ, в том числе ИП-заявителя)
действующего на основании _______________________________________________________________________
просит изготовить сертификат ключа проверки электронной подписи в соответствии с указанными в настоящем заявлении данными и областями применения:

Сведения о владельце СКПЭП	
Фамилия, имя, отчество		
Документ удостоверяющий личность
	Вид документа _______________________________________________
Серия  ______________     №  _____________________    Дата выдачи _____________________
Кем выдан________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________	
СНИЛС		
Адрес электронной почты		
Должность (для ЮЛ)		
Наименование подразделения (отдел-для ЮЛ)		
Сведения об организации	
Полное наименование (согласно выписке из ЕГРЮЛ)		
Сокращенное наименование (согласно выписке из ЕГРЮЛ)		
Юридический адрес (согласно выписке из ЕГРЮЛ)		
Фактический адрес (адрес регистрации для ИП, ФЛ)		
ИНН		
КПП		
ОГРН (ОГРН ИП)		
Страна	RU	
Контактный телефон		
Мобильный телефон*	+7	

*Для СМС-информирования. Реализован для (п.1 Отчетность) приложения к заявлению на изготовление СКПЭП
Я подтверждаю, что сведения в заявлении представлены на основании подлинных документов и являются достоверными и полными.
Владелец СКПЭП подтверждает, что он:
-	ознакомлен с положениями «Регламента Удостоверяющего центра ООО "УЦ "Белинфоналог" и обязуется его соблюдать;
-	дает согласие на обработку ООО "УЦ "Белинфоналог", находящегося по адресу: г. Белгород, ул. Мичурина, д. 48 Б (далее – Оператор), своих персональных данных, а именно фамилии, имени и отчества, сведений о месте работы (город, название организации, должность, наименование подразделения), рабочем, контактном(ых) телефоне(ах), адресе электронной почты , СНИЛС, ИНН, пола, паспортных данных (серия и номер, код подразделения, место и дата рождения, дата выдачи паспорта, адрес регистрации) с правом  осуществлять действия (операции) с персональными данными в целях исполнения договора на оказание услуг по изготовлению сертификата ключа проверки электронной подписи (далее – Договор), включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение;
-	дает согласие на передачу фамилии, имени, отчества, СНИЛС, ИНН, сведений о месте работы, сведений о поле, паспортных данных (серия и номер, код подразделения, место и дата рождения, дата выдачи паспорта), серийного номера СКПЭП в единую систему идентификации и аутентификации в целях выполнения требований Федерального Закона №63-ФЗ «Об электронной подписи» и требований Министерство связи и массовых коммуникаций Российской Федерации;
-	дает согласие на включение фамилии, имени, отчества, сведений о месте работы, ИНН, адреса электронной почты, СНИЛС в общедоступные источники персональных данных, которыми являются сертификат ключа проверки электронной подписи и реестр сертификатов ключей проверки электронной подписи; 
-	ознакомлен и согласен с тем, что Оператор вправе хранить предоставленные копии документов и обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, а также вправе в целях исполнения Договора указанные выше персональные данные передать полномочному представителю (агенту) Оператора в городе __________________________________(место нахождения агента)
 ____________________________________________________________________________________________(наименование организации – агента Оператора).
Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с письменного согласия субъекта персональных данных. Согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания настоящего Заявления субъектом персональных данных бессрочно и может быть отозвано им в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».
Владелец СКПЭП (субъект персональных данных)		 	 	 	 	
				(Ф.И.О.)			(подпись)	
Руководитель организации (иной уполномоченный представитель) 		 	 	 	 	
				(Ф.И.О.)			(подпись)	
«______» _____________________ 201____ г.		М.П.				

Приложение к Заявлению на изготовление СКПЭП

		Средства СКЗИ и ключевой носитель:											
Ключевой носитель:	USB-token 	 	Дискета	 		СКПЭП со встроенной лицензией "Крипто Про CSP”		Да		Нет				
																		
Наличие СКЗИ Крипто Про	Да		Нет													
Наличие СКЗИ VIPNet	Да		Нет													
															
1.	ОТЧЕТНОСТЬ				
1.1		Отчетность в Налоговые органы				1.3		Отчетность в РОССТАТ					

Указать коды инспекций, в которые сдается отчетность:				Регистрационный номер ОКПО:							

Система налогообложения:									
1.2		Отчетность в Пенсионный фонд			 		1.4		Отчетность в ФСС					
	Регистрационный номер Страхователя:					Реестровый номер Страхователя:				
1.2.1																																	
																	
1.2.2																						
В случае, если ИП имеет несколько регистрационных номеров, то в п.1.2.1 указать страх.номер по Работникам, а в п. 1.2.2 –страх.номер по ИП

		Подключение ПФР ЭДО 
									
	(добазовый контроль сведений о застрахованных лицах)								
2.	ЭЛЕКТРОННЫЕ ТОРГИ
Необходимо отметить на каких ЭТП планируется работа
	3.		4.		
2.1				"Электронные торги (5 федеральных и все коммерческие площадки, входящие в АЭТП)"		2.2		"Электронные торги (Заказчик по 223ФЗ)"	
						2.3		"Электронные торги (Группа площадок B2B)"	

			Полномочия					2.4		"Электронные торги (ЭТП torgi.gov.ru)"

"Электронные торги (ЭТП torgi.gov.ru)"	
			Администратор организации					2.5		"Электронные торги (ЭТП Газпромбанк)"	
			Уполномоченный специалист					2.6		"Электронные торги (ЭТП Центр реализации)"	
			Специалист с правом подписи контракта					2.7		"Электронные торги (ЭТП ТЭК-Торг)"	
													
3.	ПРОЧЕЕ
Подробное описание модулей доступно на сайте УЦ Белинфоналог в разделе - Электронная подпись (www.belinfonalog.ru)	
3.1 		Модуль "СМЭВ"		 3.19		Модуль "VipNet Деловая почта"	
3.2		Модуль "Электронные счета-фактуры"		 3.20		Модуль "ЕГАИС Лес"	
3.3		Модуль "Росреестр"		 3.21		Модуль "ГАС Управление"	
3.4		Модуль "Корпоративная информационная система (КАИС)"		 3.22		Модуль "Росалкогольрегулирование"	
3.5		Модуль "ГИС ГМП"		 3.23		Модуль "Росимущество"	
3.6		Модуль "Запрещенные сайты"		 3.24		Модуль "ТФОМС"	
3.7		Модуль "Реестр деятельности ЮЛ (ЕФРС)"		 3.25		Модуль "Росприроднадзор"	
3.8		Модуль "ГИС Энергоэффективность"		 3.26		Модуль "АЦК Финанс"	
3.9		Модуль "Федеральная таможенная служба"		 3.27		Модуль "Нотариат"	
3.10		Модуль "Росаккредитация"		 3.28		Модуль "Диалог"	
3.11		Модуль "Госуслуги"		 3.29		Модуль "ЭП Абитуриенту"	
3.12		Модуль "ГИС Жилищно-коммунального хозяйства"		 3.30		Модуль "МСЭД"	
3.13		Модуль "Оценщик"		 3.31		Модуль "ЭП для Комитета финансов"	
3.14		Модуль "Росфинмониторинг"		 3.32		Модуль "АС УРМ (АС Бюджет)"	
3.15		Модуль "Роспатент"		 3.33		Модуль "ЭП для врачей"	
3.16		Модуль "Федеральная служба по тарифам"		 3.34		Модуль "ГАС Правовая статистика"	
3.17		Модуль "ЕГАИС Алкоголь"		 3.35		Модуль "Маркировка меховых изделий"	
3.18		Модуль "Федеральная служба финансовых рынков"		 3.36		ИНОЕ	

Владелец СКПЭП (субъект персональных данных)				
							(Ф.И.О.)		(подпись)	

Руководитель организации (иной уполномоченный представитель)				
	(Ф.И.О.)
		(подпись)	

«______» _____________________ 201____ г.						М.П.					
																	
К заявлению необходимо предоставить комплект документов.
Заполненный и подписанный оригинал заявления предоставить в Удостоверяющий центр Белинфоналог (www.belinfonalog.ru)